HERBERT KLAUS MÄHLMANN

A COLUNA CERVICAL NA DOENÇA REUMATÓIDE:

CORRELAÇÃO ENTRE CLÍNICA, RAIOS-X FUNCIONAL E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina

da Universidade de São Paulo para

obtenção do título de Mestre em Medicina

São Paulo

1996

 


 

HERBERT KLAUS MÄHLMANN

A COLUNA CERVICAL NA DOENÇA REUMATÓIDE:

CORRELAÇÃO ENTRE CLÍNICA, RAIOS-X FUNCIONAL E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina

da Universidade de São Paulo para

obtenção do título de Mestre em Medicina

Área de concentração: Reumatologia

Orientador: Prof. Dr. Álvaro Cebrian de Almeida Magalhães

São Paulo

1996


Dedicatória

A meu pai, Huberto Bernardo Mählmann, que sempre incentivou o trabalho científico como base de permanente formação profissional, e a todos aqueles — familiares, amigos, colegas e professores — que, de diferentes maneiras, me auxiliaram com seu apoio e estímulo.

 


Agradecimentos

Ao Prof. Dr. Álvaro Cebrian de Almeida Magalhães, pela orientação e conselhos que nortearam este trabalho.

Ao Prof.Dr.Wilson Cossermelli pela minha formação reumatológica, ética e profissional, e pela oportunidade de poder executar este trabalho.

Ao Dr. Luís Fernando Vitule, pela ajuda inestimável na interpretação dos exames de raios-X e de ressonância magnética.

À Dra. Ieda Maria Magalhães Laurindo pelos conselhos na parte clínica do protocolo, pelas correções do trabalho e ajuda na elaboração da discussão.

Ao Dr. Célio Roberto Gonçalves pelos conselhos e amizade.

Ao Prof. Dr. Mario Mariano pelos conselhos e correções.

E a todos que direta ou indiretamente me ajudaram na execução do trabalho.

 


Índice

Resumo

Introdução

Clínica Cervical na Doença Reumatóide

Raios-X da coluna cervical na Doença Reumatóide

1. Subluxação Atlanto-axial

2. Subluxação Atlanto-occipital

3. Subluxação Subaxial

Ressonância Magnética da coluna cervical na Doença Reumatóide

Tratamento

Objetivo

Revisão da Literatura

Casuística e Métodos

Escolha da amostra

Dados tabulados no protocolo clínico

Dados tabulados aos raios-X funcional

Dados tabulados na ressonância magnética

Análise Estatística

Resultados

Dados demográficos e caracterização da amostra

Atividade clínica sistêmica e dados laboratoriais

Achados clínicos

Achados radiológicos

Achados na ressonância magnética

Comparação entre os dados

Discussão

Conclusões

Summary

Referências Bibliográficas

 


Resumo

Objetivos: Avaliar as possíveis correlações entre os achados clínicos cervicais, os exames de raios-X funcional da coluna cervical e a ressonância magnética (R.M.), em uma amostra de pacientes com Doença Reumatóide (D.Re.).

Casuística e Métodos: Foram avaliados 16 pacientes, sendo 13 mulheres e 3 homens, com idade média de 49,4 anos, tempo médio de doença de 10,3 anos, e diagnóstico de D.Re., por um protocolo clínico, raios-X funcional e R.M. da coluna cervical.

Resultados: Alterações clínicas cervicais estavam presentes em 13 pacientes (81,3%), sendo 9 (56,3%) com suspeita de compressão medular e ou radicular. A queixa mais freqüente foi dor, em 11 pacientes (68,8%). Alterações aos raios-X funcional foram encontradas em 87,5 %, com 25% de subluxação cervical. Na R.M. foram encontradas alterações em 81,25%, sendo 12 com alterações degenerativas e 4 com compressão medular e/ou radicular. Alterações compatíveis com instabilidade e ou compressão foram encontradas em 6 pacientes (37,5%). Na avaliação do ligamento transverso pela R.M., esta mostrou alteração do ligamento somente em pacientes já com subluxação atlanto-axial anterior aos raios-X. Não houve correlação entre a clínica e a R.M..A instabilidade cervical foi melhor avaliada pelo exame de raios-X e a compressão medular pela R.M.. Achados degenerativos como uncoartrose e artrose de interapofisárias correlacionaram-se a pacientes com mais de 10 anos de doença (p<0,05). Houve associação entre os achados médios no exame de raios-X e na R.M (r=0,84 p<0,001).

Conclusão: Alterações clínicas, radiológicas e na R.M. foram encontradas em 81% a 88% dos casos, sem correlação entre a clínica e a R.M.. O exame de raios-X funcional foi melhor para o diagnóstico das subluxações cervicais, e a R.M. melhor para a avaliação de compressão medular e radicular. A alta incidência de instabilidade e ou compressão (37,5%) encontrada, assim como a morbidade/mortalidade associada à mielopatia, ressaltam a necessidade do seguimento clínico e por imagem, principalmente em pacientes com longo tempo de doença, dor cervical persitente, e suspeita clínica de mielopatia.

 


Introdução

A Doença Reumatóide (D.Re.)1 ocorre em 1% da população. Tem caráter inflamatório, simétrico, aditivo e destrutivo sobre as articulações acometidas, comprometendo sua função, ocasionando dor e restringindo a vida do paciente.

A coluna é um alvo freqüente na D.Re., principalmente a região cervical, acometida em até 85% dos pacientes durante a evolução da doença2. Nessa área, a região craniocervical mostra-se particularmente acometida.

Nas articulações periféricas, a inflamação associada à destruição das estruturas intra e extra articulares levam ao comprometimento funcional. O mesmo acontece com a coluna, havendo a perda progressiva de suas principais funções: articular a cabeça e proteger o Sistema Nervoso Central (S.N.C.). Esta última função decorre da instabilidade da região cervical, causada pela lesão inflamatória sobre as 32 articulações3 (interapofisárias, interfacetárias, discovertebrais, luschka, bursas e ligamentos), que também acelera a degeneração discovertebral, aumentando o risco de compressão das estruturas do neuro eixo4,5,6,7. O acometimento cervical não altera a expectativa de vida, porém quando há mielopatia, o risco de óbito em um ano chega a 50%.

Existem fatores agravantes relacionados ao comprometimento cervical na D.Re, tais como a presença de nódulos reumatóides, sexo masculino, idade avançada, maior tempo de evolução da doença, uso prolongado de corticóides e comprometimento periférico mais grave, assim como acometimento da articulação têmporo-mandibular8, 9, 10, 11, 12, 13.

 


Clínica Cervical na D.Re.

A freqüência de sinais e sintomas cervicais chega a 80% 2, 10, sendo dor a queixa mais comum14. A restrição da motilidade cervical também é usual, e decorre tanto pelo pannus e dor, quanto pela evolução da doença, que pode levar à anquilose entre uma vértebra e outra.

Queixas neurológicas podem ser encontradas em até 36% dos pacientes, podendo ser classificadas em quatro grupos principais15:

- Sintomas vértebro-basilares - vertigem, cefaléia, nistagmo, diplopia.

- Cérvico medulares - fraqueza objetiva, bexiga neurogênica, hiperrreflexia, reflexos patológicos.

- Radiculares - paresia, parestesia, alteração de reflexos referente à região comprometida, cefaléia occipital/parietal (comprometimento da raiz C1 e C2).

- Pares cranianos - parestesia facial, fasciculação de língua, disartria, sintomas bulbares

Ocorrem por compressão direta sobre o Sistema Nervoso Central (S.N.C.) ou da artéria espinhal anterior, por vasculite, ou paquimeningite. A avaliação neurológica é obscurecida pelo comprometimento periférico: atrofias musculares, dores difusas em tronco e membros superiores de caráter miofascial ou fibromiálgico, seqüelas motoras decorrentes da perda de função articular, neuropatias periféricas pela própria doença ou por compressão do nervo. Isso ocasiona o freqüente atraso no diagnóstico clínico de neuropatias compressivas.

Na maioria das vezes o comprometimento neurológico tem caráter insidioso, embora também existam casos agudos de compressão medular, que podem até levar à morte ou à tetraplegia permanente16, 17.

Ranawat18 propôs uma classificação baseada em achados clínicos:

Grupo 1 - pacientes sem sinais neurológicos.

Grupo 2 - pacientes com sinais/sintomas neurológicos, porém subjetivos.

Grupo 3- pacientes com sinais/sintomas objetivos neurológicos.

A - Pacientes que andam.

B - Pacientes que não andam.

 


Raios-X da coluna cervical na D.Re.

Quando se avalia a coluna cervical através de raios-X funcional (incidências ântero-posteriores, transorais, perfis em flexão, neutros e em extensão) pode-se encontrar alterações em até 85% dos pacientes, sendo que a presença de instabilidade é o achado característico na D.Re.2, podendo ser:

1. Subluxação Atlanto-axial - chega a ser encontrada em 40% dos pacientes, e é a região onde as subluxações cervicais ocorrem com mais freqüência. Subdivide-se em:

a. Anterior - conforme esquema abaixo, o diagnóstico é feito pelo exame de raios-X em perfil e flexão máxima, onde a distância atlanto-odontóide é considerada anormal quando maior que 3 mm.

Ocorre em 20% a 25% dos pacientes com subluxação atlanto-axial, e de 11% a 46% dos pacientes com D.Re.10, 11, aumentando em incidência e gravidade com a evolução da doença. É a mais freqüente das subluxações8, sendo ocasionada pelo comprometimento do ligamento transverso — principal elemento de sustentação do odontóide. O pannus periodontóide com infiltração ligamentar leva à frouxidão do ligamento e à sua destruição1, ou abaula o ligamento transverso (neste caso, a distância atlanto-odontóide mantêm-se fixa no exame de raios-X em perfil, nas posições: em flexão, neutra e extensão).

 


Quando a distância atlanto-odontóide é maior que 8 mm, ocorre associação estatística positiva com compressão medular. O esquema 1 mostra a relação entre o odontóide e o arco anterior de C1 e a subluxação atlanto-axial anterior.

Esquema 1. Subluxação Atlanto-axial anterior - Índice atlanto-odontóide

 

Figura 1. Raios-X em perfil neutro, VFL, sexo masculino, 59 anos, 13,5 anos de evolução de D.Re.(paciente número 13), mostrando a redução da da distância atlanto odontóide.

Figura 2. Raios-X em perfil flexão do mesmo paciente, notar o aumento do índice atlanto odontóide em 13 mm (flecha).

b. Vertical - Ocorre em 5 a 8% dos pacientes com D.Re.19, e corresponde a 22% das subluxações da região atlanto-axial, sendo associada a sintomas neurológicos em até 50% dos casos11. Usualmente associada à subluxação anterior, é causada pela destruição das articulações interfacetárias, interapofisárias entre C1 e C220, com conseqüente migração vertical do odontóide sobre a região bulbar. Só não é mais grave porque o odontóide freqüentemente se encontra erodido e diminuído, reduzindo o risco de compressão neurológica. Vários índices podem ser utilizados para o diagnóstico, sempre utilizando o exame de raios-X em perfil neutro21. Porém, devido à freqüente não visualização pelo exame de raios-X convencional do odontóide, dois índices são mais utilizados para essa finalidade:

b1. Índice de Redlund-Johnell - Mais sensível em relação à mielopatia, menos sensível para o diagnóstico de subluxação atlanto-axial vertical. Considerado alterado quando a distância entre a base de C2 e a linha de McGregor em homens for menor que 34 mm, e menor que 29 mm em mulheres22,23.

Esquema 2. Subluxação Atlanto-axial Vertical - Índice de Redlund-Johnell

 

O esquema 3 ilustra a visão do exame de raios-X cervical em perfil, em posição neutra, mostrando a linha entre a base de C2 e a linha de McGregor.
b2. Índice de Ranawat - Mais sensível para o diagnóstico de subluxação atlanto-axial vertical, porém menos sensível para mielopatias. É considerado anormal quando menor que 17 mm em homens e 15 mm em mulheres18.

 

Esquema 3. Subluxação Atlanto-axial Vertical - Índice de Ranawat

Figura 3. Raios-X em perfil neutro, paciente 54 anos, com 18 anos de evolução de D.Re., mostrando impactação de C2 sobre o atlas (flecha), vários níveis de subluxação subaxial (coluna em “stepladder”), osteopenia difusa, diminuição difusa discal, erosão e esclerose de corpos vertebrais, (paciente 15).

c. Lateral - Ocorre em 21% das subluxações atlanto-axiais, sendo causado pelo comprometimento interfacetário e interapofisário. É associado à mielopatia9, sendo seu diagnóstico realizado pelo exame de raios-X transoral, onde a distância entre o corpo de C1 e C2 é maior que 2 mm (como mostra o esquema 4).

Esquema 4. Subluxação Atlanto-axial Lateral

 

d. Posterior - Anteriorização do odontóide sobre o arco anterior de C1, na D.Re. ocorre pela fratura do odontóide, pela sua erosão e destruição pelo pannus ao seu redor ou, mais raramente, associada à má formação do arco anterior do Atlas, em 6% das subluxações atlanto-axiais24, 25, 26, 27.

Esquema 5. Subluxação Atlanto-axial Posterior e Subluxação Suboccipital

 

2. Subluxação Atlanto-Occipital - É causada pela destruição das articulações interfacetárias e interapofisárias entre o Atlas e o Occipício. É associada à outras subluxações, principalmente anterior e vertical. Representa uma instabilidade grave cervical, sendo associada a pacientes com maior tempo de doença e maior acometimento periférico, porém rara28.

O diagnóstico é feito pelo exame de raios-X em perfil, havendo anteriorização ou posteriorização dos arcos anterior e posterior do Atlas sobre o forame magno (vide esquema 5). Em alguns casos, o diagnóstico só é possível através de planigrafia ou pela R.M.29.

3. Subluxação Subaxial - Ocorre em 9% dos pacientes com D.Re., sendo causada pela instabilidade do conjunto das articulações: discovertebral, interfacetária, interapofisária e da articulação de Luschka. Essa instabilidade é conseqüência do processo inflamatório nessas articulações. Na D.Re. é característico o acometimento de vários níveis cervicais, que leva à coluna em "Stepladder" (ou degrau de escada). O diagnóstico é feito pelo exame de raios-X em perfil, onde a distância entre um corpo vertebral e outro adjacente é maior que 2 mm (vide figura 3 e esquema 6).

Esquema 6. Subluxação Subaxial - Coluna em "stepladder" ou degrau de escada.

 

Outras alterações são encontradas no exame de raios-X funcional na D.Re.. Algumas destas mantêm-se constantes em função do tempo de evolução da doença, como subluxações subaxiais e erosão de interapofisárias. Outras aumentam com o tempo, como erosão de odontóide, esclerose de interapofisárias, presença de osteófitos e diminuição do espaço discal, e principalmente depois da segunda década de doença, a subluxação atlanto-axial e a uncoartrose30. Outros achados radiológicos como osteopenia, e erosão de corpos vertebrais sem osteofitose8 são relacionados à D.Re.

Correlações da clínica com os achados radiológicos normalmente são inespecíficos e inconclusivos, porém existem vários parâmetros radiológicos associados à um maior risco de compressão medular31:

- Índice de Ranawat menor ou igual a 7 mm.

- Índice de Redlund Johnell alterado.

- Índice Atlanto-odontóide maior ou igual a 8 mm.

- Diâmetro do canal medular aos raios-X menor que 10 mm.

O exame de raios-X funcional da coluna cervical tem importância no diagnóstico das subluxações e na monitorização da evolução da doença sobre esta região. Os fatores de risco de cada paciente e as alterações associadas à clínica do paciente definem o tempo de reavaliação radiológica - semestral ou anual - dependendo de cada caso. É importante ressaltar que, na maioria dos casos, as instabilidades cervicais requerem apenas tratamento clínico, nem sempre chegando ao extremo de comprimir o S.N.C.. Em alguns casos, as instabilidades cervicais evoluem rumo à uma artrodese espontânea32, 33.

 

Figura 4. Raios-X cervical em perfil neutro, sexo feminino, mostrando fusão de articulação discovertebral e interfacetárias em vários níveis.

Para o tratamento cirúrgico são importantes os parâmetros clínicos e radiológicos. A saber: a instabilidade grave, visualizada pelo exame de raios-X, e/ou a clínica neurológica.

 


R.M. da coluna cervical na D.Re.

A ressonância magnética veio revolucionar o estudo por imagem da coluna cervical. Ela permite uma visualização global da coluna em vários planos; não é invasiva, nem ionizante; possibilita uma definição anatômica de partes moles e principalmente de medula e raízes; permite diferenciar o tipo de tecido visualizado34, 35, 36, 37; possibilita o uso de contraste paramagnético (gadolíneo), que permite a melhor diferenciação de tecido inflamatório38; e sua melhor sensibilidade e especificidade em relação a outros métodos de imagem existentes, tornam-na o melhor exame para se avaliar a coluna cervical na D.Re..

Porém, o alto custo, o tempo de execução do exame, a disponibilidade restrita de equipamentos, a pouca familiaridade por parte dos clínicos na interpretação da imagem, a necessidade de bobinas especiais para o estudo funcional, o índice de pacientes que não toleram o exame por claustrofobia, sua limitação em articulações interfacetárias e interapofisárias, e na avaliação cortical óssea, restringem a sua utilização como método de imagem de rotina para estes pacientes39.

As principais indicações de complementação do estudo de imagem são:

- Instabilidade cervical severa observada aos raios-X, descrita anteriormente.

- Suspeita clínica, com ou sem raios-X alterado, de mielopatia ou radiculopatia.

- Dor cervical persistente.

- Subluxações piorando progressivamente.

A R.M. cervical veio, com vantagens, substituir o uso da mielografia, associada ou não à tomografia computadorizada, na avaliação de suspeita de compressão medular ou radicular40, 41. É tão ou mais sensível que esta, e poupa de um procedimento invasivo o paciente cuja movimentação da coluna já enfrenta limitações.

 

Tratamento

O tratamento cirúrgico da coluna reumatóide visa a estabilização, a descompressão e o alinhamento da coluna cervical.

Suas principais indicações são42, 43:

- A presença de instabilidade severa.

- Presença de mielopatia.

- Deficiência neurológica progressiva.

- R.M. alterada com compressão medular.

- Dor intratável clinicamente.

Várias técnicas cirúrgicas são utilizadas44. A principal técnica é a fixação cervical pela via posterior, podendo-se associar a artrodese de corpos vertebrais, a laminectomia e a ressecção via anterior do odontóide, em casos de subluxação atlanto-axial irredutível. Utiliza-se tração cervical no pré e pós operatório, assim como colar45,46.

O risco cirúrgico está associado principalmente às condições clínicas de cada paciente47, sendo que 10% a 13 % dos pacientes com D.Re. acabam necessitando de cirurgia33. O resultado é bom em relação à recuperação neurológica, que pode ocorrer em até alguns meses após a cirurgia. Porém, nem sempre há uma correção total das subluxações existentes49, 50, 51.

 

Objetivos do trabalho

Avaliar a coluna cervical dentro de uma amostra de pacientes com D.Re., focalizando

os principais achados clínicos, aos raios-X funcional e à ressonância magnética; a freqüência em que essas alterações ocorrem; as possíveis correlações entre eles; e as possíveis alterações clínicas, pelos raios-X e R.M., considerando o tempo de doença.

 


Revisão da Literatura

Einig et al, 199015, estudou um grupo de 60 pacientes com subluxação atlanto-axial, com avaliação clínica, e R.M., utilizando seqüências de imagem pesadas em T1 eT2, e em planos sagital, axial e coronal, utilizando aparelhos com 0,28 T e 1,0 T, com corte de 5 a 8 mm, em posição neutra e bobina para cabeça. Em pacientes com duração da doença maior que 10 anos observou até 56% de sinais compressivos sobre o espaço liquórico (25% destes com compressão medular). Pacientes com subluxação vertical, apresentavam 70% de compressão do espaço liquórico (40% destes com compressão medular). A subluxação atlanto-axial anterior acima de 9 mm com 62% de compressão do espaço liquórico (39% destes com compressão medular). A presença de sintomas cérvico-medulares, e de nervos cranianos em 65% e 55% com compressão do espaço liquórico (36% e 33% com compressão medular respectivamente). Foram encontrados em 20% dos pacientes sinais de compressão do espaço subaracnoídeo e 17% apresentavam compressão medular à R.M..

Aisen et al, 198752, estudou 18 pacientes com D.Re., sintomas cervicais e/ou alterações aos raios-X cervical, usando aparelho de 0,35 T, imagens em plano sagital, pesadas em T1, T2 e D.P.. Seu trabalho descreve os achados aos raios-X e à R.M., salientando que todos os pacientes com sintomas neurológicos apresentavam sinais de compressão medular à R.M.

Kramer et al, 199153, em artigo de revisão sobre o acometimento da coluna cervical, discorre sobre a fisiopatologia das subluxações, erosões, pannus e progressão da doença nesta região. Salienta que mais de 40% dos pacientes apresentam subluxação atlanto-axial. Considerou subluxação anterior quando a distância C1-odontóide maior que 2,5mm e vertical pelos índices de Ranawat (menor que 13 mm), McGregor (maior que 7 mm), Redlund-Johnell (maior 34 mm para homens e 29 mm para mulheres), lateral (maior que 2 mm), posterior. Subluxação subaxial foi descritaa em 30 a 40% dos pacientes. Erosões são igualmente observadas, tanto em articulações interapofisárias, periodontóide, e na articulação discovertebral, com ausência de osteófito. Ressalta a importância da R.M. como método de imagem para avaliar a coluna cervical, destacando sobretudo sua sensibilidade na avaliação da estrutura óssea cervical e sua relação com a medula.

Dvorak et al, 198954, estudou 34 pacientes com subluxação atlanto-axial anterior (distância atlanto-odontóide maior que 3mm), idade média 57 anos, tempo de doença médio 17,5 anos, utilizando exame de raios-X, e R.M. funcional de coluna cervical plano sagital, spin echo, 0,5 T, e seqüência de imagem pesada em T1 (T.R. 400-500 ms, T.E. 12-20 ms) com cortes de 4 a 6mm. Este estudo salienta importância do exame de raios-X em flexão para o diagnóstico de subluxação anterior, e correlação do canal espinhal diminuído à flexão e extensão, com diminuição significante entre o diâmetro medular em flexão e neutro, observou pannus periodontóide maior que 3mm em 22 pacientes. Em 4 pacientes com pannus maior que 10 mm, a compressão medular já era identificado na R.M. em posição neutra.

Dos pacientes, 26% apresentaram clínica medular com compressão compatível na R.M., sendo a média do diâmetro do canal espinhal nestes pacientes igual a 12,2 mm em posição neutra, e 9,5mm em flexão, havendo correlação do diâmetro aos pacientes sem mielopatia. O diâmetro medular menor que 6 mm somente em flexão à R.M. correlacionou-se à mielopatia. Nenhum dos pacientes piorou durante o exame.

Fagerlund et al, 199255, estudou 30 pacientes com D.Re. e envolvimento cervical utilizando um aparelho com campo magnético pequeno (0,02T e 0,04T) em posição neutra com imagens pesadas em T1 e T2. O grupo tinha idade média de 63,5 anos, tempo médio de doença de 20 anos, no aparelho de 0,04 T. Foi possível identificar o pannus periodontóide, assim como o grau de comprometimento medular, porém não se encontrando correlação com a clínica do paciente. A única correlação de sintomas medulares foi com o tempo de duração de doença. Vários artefatos foram relatados junto à alteração de sinal medular.

Stiskal et al, 199556, estudou 136 pacientes consecutivos com D.Re., focalizando a região craniocervical, através de R.M., utilizando seqüências de imagem pesadas em T2, e T1 com e sem contraste (Gadoliniun) — em 3 minutos e 15 minutos pós contraste — em posição neutra, e raios-X convencional cervical antero-posterior, flexão e extensão, considerando distância atlanto-odontóide maior que 2,5mm para o diagnóstico de subluxação anterior e 5mm acima da linha de McGregor para subluxação vertical, consecutivos, com avaliação clínica, sem grupo controle. Foi calculado a intensidade do sinal e comparado com o tipo de alterações encontradas, que se dividiram em 4 grupos (não houve correlação com a clínica):

- Derrame articular - 29 pacientes (21%).

- Pannus hipervascular - 54 pacientes (40%).

- Pannus Hipovascular - 8 pacientes (6%).

- Pannus Fibroso - 22 pacientes (16%).

- Sem alteração de sinal - 23 pacientes (17%).

A tabela a seguir mostra a intensidade do sinal obtido, em cada seqüência de imagem (pesada em T1 e pesada em T2) , pré e pós contraste (gadolíneo 3 minutos e 15 minutos), em relação aos vários tipos de tecido inflamatório periodontóide visualizada pela R.M.

 

Em sete pacientes foi possível a obtenção do material anatômico, sendo que houve correlação entre todos com a R.M, sendo o primeiro trabalho com contraste e com caracterização do pannus na Artrite Reumatóide na região cervical.

Dickman et al, 199157, avaliou o ligamento transverso, principal elemento de sustentação do odontóide em pacientes normais, com D.Re. e pós trauma, através de R.M. em cortes axiais paralelos ao atlas. Concluiu que a integridade do ligamento transverso pode ser eficazmente avaliada por R.M. Lesões no ligamento aparecem como perda da continuidade, com regiões de aumento de sinal, comparando com o aspecto homogêneo e de baixo sinal do ligamento normal.

Breedveld et al, 198758, avaliou 21 pacientes onde a clínica cervical sugeria compressão medular, classificando-os em 3 grupos:

- Grupo I - Pacientes sem sinais objetivos de mielopatia - 9 pacientes.

- Grupo II - Pacientes com 1 sinal objetivo de mielopatia - 4 pacientes.

- Grupo III - Pacientes com 2 ou mais sinais objetivos de mielopatia - 8 pacientes.

Correlacionou estatisticamente o grupo III com achados de compressão medular à R.M., porém alguns pacientes no grupo I e II também apresentavam compressão medular, embora fossem mais freqüentes os achados de R.M. sem compressão nestes dois grupos, assim como existiam pacientes do grupo III onde a R.M. não mostrava compressão.

 

Beltran et al, 198759, avaliou várias articulações de pacientes com D.Re., entre as quais 5 colunas cervicais, descrevendo os achados e comparando-os com o exame de raios-X.

Kawaida et al, 198931, avaliou 209 pacientes com D.Re. através de raios-X, focalizando a subluxação vertical, comparando os índices de Ranawat (normal 13mm ou mais para mulheres e 15mm ou mais para homens), Redlund-Johnell (normal 29mm ou mais para mulheres e 34 mm ou mais para homens) assim como Mac Gregor (acima 4,5mm - normal), correlacionando os três métodos, associando maior sensibilidade para o diagnóstico de subluxação vertical ao índice Ranawat, e quadros mais severos ao índice de Redlund-Johnell — correlacionando com mielopatia em 23 pacientes estudados com subluxação vertical através de R.M. seqüência sagital pesada T1 aparelho 0,22 tesla. O índice de Mac Gregor foi impossível de se avaliar em 18% dos casos aos raios-X. Na amostra, 37% dos casos apresentavam subluxação anterior (3mm) e vertical em 22% (Ranawat) e 11% (Redlund-Johnell).

Em outro trabalho, Kawaida et al, 198960, avaliou 55 pacientes com subluxação atlanto-axial aos raios-X, com o mesmo aparelho 0,22 T, na sequência pesada em T1, sagital, em posição neutra. Caso não houvesse sinal de compressão medular, complementado o estudo em flexão e extensão. Destes, 50 apresentavam subluxação anterior, 5 vertical, e 32 ambas, com 69% de compressão medular à R.M. A sensibilidade dos índices de Ranawat e Redlund-Johnell foi avaliada quanto à mielopatia nos 37 pacientes com subluxação vertical. Todos os pacientes com Redlund-Johnell alterado e com Ranawat menor ou igual a 7mm apresentavam compressão medular à R.M. O risco maior de compressão medular correlacionou-se com pacientes com canal medular diminuído aos raios-X. Em pacientes com subluxação anterior, todos pacientes com canal medular menor ou igual a 13 mm apresentaram compressão medular, assim como 7 de 8 pacientes com distância entre odontóide e corpo anterior do atlas maior ou igual a 8 mm mostravam compressão medular. O sintoma clínico mais freqüente foi a dor occipital e pescoço, seguido de limitação à mobilização cervical. Em muitos pacientes a avaliação clínica de mielopatia foi prejudicada pelo quadro articular periférico da D.Re. avançada.

Yamashita et al, 198961, avaliou a subluxação atlanto-axial em 29 pacientes de várias etiologias, entre as quais D.Re., trauma, má formação, febre reumática, poliarterite nodosa, graduando os achados clínicos de 0 a 3 conforme os sintomas neurológicos, e de 0 a 3 o grau de compressão do neuro-eixo à R.M.. Houve correlação entre eles. Em 12 dos 29 pacientes com subluxação anterior aos raios-X, a subluxação não foi diagnosticada pela R.M. Lipson, 198962, em artigo de revisão abordou a fisiopatologia do comprometimento cervical na D.Re. ressaltando ser o mesmo mecanismo de lesão de articulações periféricas, associado ao comprometimento discovertebral, além de frouxidão ligamentar que leva à instabilidade cervical. Associa a subluxações a comprometimento de carpo e metacarpofalangeanas, a pacientes homens, e uso de corticóides, salienta o início precoce das subluxações (antes de 2 anos de doença - em 83%). Subluxações são encontradas de 43 a 86% dos pacientes, sendo anterior em 11 a 46%, posterior em 6,7%, lateral em 21%, vertical em 5 a 32% , subaxial em 10 a 20% . Erosões do corpo vertebral são encontradas em 12 a 15%, caracteristicamente sem a presença de osteófitos. O achado clínico principal é dor (40 a 88%), com comprometimento neurológico em 7 a 34%. O risco de compressão medular fatal é de 10% em pacientes com mielopatia, com mortalidade geral de 50% em pacientes com mielopatia por ano. Salienta que as subluxações podem piorar com a evolução da doença. Lembra ainda a asssociação de subluxações anteriores maiores que 9 mm, subluxação vertical, lateral, a mielopatia. A CT mostra-se útil em mostrar a extensão de erosões, compressão medular e radicular, havendo correlação com a clínica. Ressalta a capacidade da R.M. em mostrar alterações compressivas e de partes moles, com mielopatia associada à distorção do sinal medular, e ângulo cérvico-medular menor que 135° (normal de 135° a 175°). A indicação cirúrgica restringe-se aos pacientes com dor sem melhora clínica, e com compressão neurológica, tendo como objetivos alinhar, estabilizar e descomprimir a medula.

Romanowski et al, 199529, utilizando a R.M. relatou o diagnóstico de um paciente com D.Re. e subluxação atlanto-occipital, e a dificuldade de se diagnosticar este tipo de subluxação pelo exame de raios-X, salientando a raridade deste tipo de subluxação e sua gravidade.

Glew et al, 199163, comparou achados à R.M. de 26 pacientes com D.Re. e Espondilose cervical, retrospectivamente, que foram encaminhados para exame devido suspeita de comprometimento neurológico. Erosões ósseas e grandes subluxações atlanto-axiais foram achadas só em pacientes com D.Re., alterações de partes moles como distorção ligamentar, bursa ao redor do odontóide, pannus foram mais freqüentes em pacientes com D.Re.. A compressão do neuro eixo foi devida principalmente à estruturas ósseas em pacientes com D.Re. de material discal em pacientes com espondilose cervical.

Murakami et al, 199164, reviu os métodos de imagem para se avaliar as diversas articulações na D.Re., na coluna salienta a capacidade de definição anatômica da medula, bulbo, líquor e estruturas extra durais. A R.M. é superior à Tomografia Computadorizada, associada ou não a mielografia para a avaliação da coluna e compressão medular e radicular na D.Re..

Larsson et al, 198942, avaliou 10 pacientes com D.Re. e subluxação atlanto-axial, com R.M. pré e pós operatória. A indicação cirúrgica era de dor intratável ou mielopatia progressiva, e feita por fusão posterior do occipício à C2. Subluxação anterior era o diagnóstico de 9 pacientes pelo exame de raios-X e 8 por R.M. Em 8 pacientes persistiu no pós operatória, havendo perda de mobilidade cervical. Em 4 diminuiu, aumentou em 3 e ficou igual em 2 pacientes. Na maioria, a estabilização foi obtida, porém ainda em posição subluxada. Houve diminuição do pannus periodontóide nas R.M. pós operatórias. Dos pacientes com compressão medular, 7 apresentaram clínica, sendo que 3 tiveram melhora total e 4 parcial. Concluiu que a R.M. não deve ser pedida de rotina no pós operatório de cirurgias cervicais na D.Re., e somente em casos de recidivas clínicas ou com respostas parciais ao tratamento cirúrgico.

 


Casuística e Métodos

Escolha da amostra

Foram escolhidos, segundo o tempo de doença (8 pacientes com mais de 10 anos de evolução de doença e 8 pacientes com menos de 10 anos de doença), 16 pacientes regularmente acompanhados nos ambulatórios de Doença Reumatóide do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Disciplina de Reumatologia, no período de março a junho de 1995, com diagnóstico de D.Re. segundo critérios da A.R.A. (1987).

Os pacientes foram submetidos a um protocolo clínico enfatizando a presença de queixas cervicais ou relacionadas, recentes, assim como avaliada a presença de sinais e sintomas através de exame físico específico cervical, raios-X cervical, R.M., avaliação de atividade de doença por critérios da A.R.A. (punhos, cotovelos, ombros, joelhos, as 5 metacarpofalangeanas e as 5 interfalangeanas proximais da mão), pela dor — dado nota de 0 a 3 segundo a intensidade da dor à palpação, e artrite — dado nota de 0 a 3 segundo o grau da artrite por um médico reumatologista, e exames de atividade inflamatória (PCR - nefelometria, VHS - Wintrobe, Eletroforese de Proteínas, Hemograma) realizados no laboratório central do HC-FMUSP. e auto-anticorpos (FR/WR, F.A.N. - imunofluorescência em fígado de camundongo, anti Ro, anti La), que foram analisados retrospectivamente no prontuário, e/ou encaminhados para serem realizados no LIM 17, assim como descrição de drogas de base utilizadas pelo paciente no momento da avaliação65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72.

 

Dados tabulados no protocolo clínico cervical

- Dor torácica - nas costas, interescapular, tórax anterior e ombros.

- Dor em membros superiores - todo, nas mãos, nos dedos.

- Cefaléia - occipital, parietal.

- Dor equivalente (rigidez, peso, endurecimento, estátua) - Mãos, membros inferiores, membros superiores , tronco e pescoço.

- Dor ocular - retro orbital, ocular, sensação de olhos sendo puxados / empurrados.

- Formigamento ou adormecimento - mãos, membros inferiores, membros superiores, face, língua.

- Retenção ou incontinência urinária.

- Episódios de perda de consciência.

- Tontura com perda de equilíbrio.

- Dor lancinante occipital.

- Presença de creptação, "Click" à movimentação cervical.

- Limitação ao movimento - flexão, lateral, extensão.

- Ponto doloroso à digito pressão - Pescoço anterior baixo, face anterior do tórax, interespinhosos posteriores.

- Melhora com manobra de tração cervical.

- Sinal de Lhermitte - referido.

- Automatismo espinhal - "Jumping legs".

- Reflexos aumentados.

- Sinal de Babinski.

- Fraqueza objetiva e finalizando, perda da sensação dolorosa.

Em um período de 2 dias o paciente foi encaminhado ao serviço de Radiologia para realização do exame de raios-X de coluna cervical funcional (incidências ântero-posterior, transoral, oblíquas direita e esquerda, perfil em flexão máxima, neutro e extensão máxima)

 

Dados tabulados aos raios-X funcional

- Espaço discal diminuído.

- Presença de osteófito.

- Labiação.

- Sinal do vácuo.

- Alteração no forame de conjugação.

- Uncoartrose.

- Morfologia do corpo vertebral.

- Morfologia das articulações interapofisárias.

- Nódulo de Schmorl.

- Subluxação

a. Subaxial ( quando a distância em qualquer posição dos corpos vertebrais abaixo de C2 for maior que 2mm).

b. Lateral ( quando a distância em posição ântero-posterior for maior que 2 mm entre face lateral dos corpos vertebrais).

c. Anterior ( quando a distância da face posterior do arco anterior de C1 e a face anterior do odontóide, em flexão máxima, for maior que 3 mm).

d. Vertical (Índice de Ranawat - a distância entre a linha entre os arcos anterior e posterior de C1 e a linha perpendicular desta até a parte central da projeção dos processos transversos, em posição neutra for menor que 15 mm para mulheres e 17 mm para homens, e índice de Redlund-Johnell - a distância entre a linha perpendicular a linha de McGregor (palato-occipital), e a parte central da base do corpo vertebral de C2, sendo considerados alterados valores para homens menor que 34 mm e menor que 29 mm para mulheres.

e. Occipital - alteração do corpo anterior ou posterior de C1 para dentro ou fora da linha do forame magno).

f. Posterior - alterado quando em extensão o odontóide fica anterior ao arco de C1.

Em até 2 semanas desta avaliação foram realizados exames de R.M. da coluna cervical, após consentimento por escrito do paciente, e aprovação do protocolo pelo Conselho de Ética do HC-FMUSP, no serviço de Ressonância Magnética da Disciplina de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Hospital das Clínicas, nas seqüências de imagem pesada em T1, densidade prótons, pesada em T2 (T2 FAST), e axial pesada em T1, paralelo ao arco anterior e posterior de C1, visando avaliação do ligamento transverso e relação com o odontóide, assim como do saco dural com a medula, em posição neutra, com bobina de cabeça para visualização posterior cervical no aparelho Signa 1,5 T G.E..

 

Dados tabulados na Ressonância Magnética

- Erosão Óssea.

- Osteófito.

- Disco - alteração de sinal, protrusão, compressão medular, compressão radicular.

- Listese subaxial.

- Compressão posterior.

- Alteração do sinal medular.

- Pannus.

- Alteração do odontóide.

- Ligamento transverso.

- Diâmetro medular.

- Diâmetro do canal medular.

- Espaço liquórico.

- Achados outros não relacionados a doença de base.

Os dados foram tabulados, sendo considerado 0 (zero) quando ausente e 1 (um) quando presente para cada item avaliado da clínica, raios-X e R.M.

Visando comparar grupos de dados, clínicos, radiológicos e na R.M., denominou-se dados compatíveis com degeneração e/ou inflamação (Grupo A), e dados compatíveis com compressão e/ou instabilidade (Grupo B) (vide a seguir nas tabelas 3, 4 e 5). Assim como dados associados à mielopatia (sombreados nestas tabelas).

 

Análise estatística

A análise estatística foi realizada utilizando os testes exatos de Fisher, Wilcoxon, e Correlação Linear de Pearson para a análise comparativa dos dados.

A análise foi feita comparando-se :

1. Alteração clínica contra alteração aos raios-X e R.M., e alteração aos raios-X contra alteração à R.M. pelo teste exato de Fisher.

2. A comparação dentro de cada grupo, A e B, entre os itens clínicos, raios-X e R.M., foi feita utilizando o teste exato de Fisher e teste de McNemar.

3. Os conjuntos de dados clínicos/radiológicos/R.M. entre o grupo sugestivo de mielopatia (sombreados nas tabelas), utilizando o teste de Wilcoxon.

4. Comparação entre os grupos com mais e menos de 10 anos de evolução de doença, e comparação entre os dados clínicos/radiológicos/R.M. utilizando o teste exato de Fisher.

5. Associação entre os dados clínicos/radiológicos/R.M., utilizando a Correlação Linear de Pearson.

 


Reultados

Dados demográficos e caracterização da amostra

O grupo de 16 pacientes era composto de 3 homens e 13 mulheres, sendo 10 de raça branca e 6 negros ou pardos, com idade média de 49,4 anos (+-12,3 anos) e tempo médio de doença de 10,3 anos (+- 6,5 anos), 3 pacientes estavam em classe funcional I, 8 em classe funcional II, 2 em classe funcional III e 3 em classe funcional IV da A.R.A.

Gráfico1.Dados demográficos da amostra, sexo e cor

Gráfico 2. Dados demográficos da amostra, com idade e tempo de doença (em anos)

 

Gráfico 3. Classe Funcional (A.R.A.)

 

Tabela 1 - Idade e tempo de doença em anos, registro, classe funcional, cor e sexo.

 

Atividade clínica sistêmica e dados laboratoriais

A atividade clínica de doença foi avaliada segundo a padronização do número de articulações da A.R.A. (28 articulações), encontrando-se a pontuação média para dor igual a 13,2 (+-16,1), semelhante tanto no lado direito quanto do esquerdo. Do total, 5 pacientes não referiram dor ao exame, observando que apenas 1 ( 6,3% ) paciente estava fora de atividade segundo critérios da A.R.A. (paciente 2 salientado na tabela2).

Tabela 2 - Atividade clínica sistêmica e dados laboratoriais de atividade inflamatória

 

A pontuação média para artrite foi de 8,9 +- 11,1, com a pontuação total média (total (dor) + total(artrite)) de 22,1+-21,6. Seis (6) pacientes não apresentaram artrite, sendo que 4 pacientes não apresentavam nem dor nem artrite ao exame articular.

Nos exames laboratoriais de atividade inflamatória, 25% dos pacientes apresentavam PCR/VHS dentro dos valores normais, 6 pacientes apresentavam anemia, 50% hipergamaglobulinemia, 2 com alteração de a 2 e nenhum com diminuição de albumina ou proteínas totais, 2 pacientes estavam leucopênicos, ambos em uso de imunossupressores.

 

Dos pacientes avaliados, 12 tinham FR+, 10 WR+, 11 FAN+, 2 Ro+, e nenhum anti La+, onde 11 pacientes faziam uso de imunossupressores (Clorambucil, Metotrexate ou Azatioprina) e 5 pacientes faziam uso de Difosfato de Cloroquina, 5 pacientes estavam em uso de corticóide (máximo de 10 mg/dia).

 

Gráfico 4. Freqüência e distribuição dos auto anticorpos

 

Achados Clínicos

Na análise dos resultados da avaliação do protocolo, foi observado que 13 pacientes (81,3%) apresentavam pelo menos uma alteração. Dor foi a queixa mais freqüente, encontrada em 62,5% dos pacientes. A queixa de crepitação "click" cervical (56%) e de dor nas costas/cervical posterior (44%), com 38% dos pacientes referindo dor na palpação de interespinhosos e limitação em qualquer sentido da movimentação cervical, 9 pacientes apresentavam pelo menos 1 queixa/sintoma sugestivo de compressão.

(Vide tabela 3)

Achados Radiológicos

Na amostra de pacientes estudados, 14 (87,5%) apresentavam pelo menos uma alteração aos raios-X. O nível vertebral C5 foi onde mais alterações foram encontradas, em 13 casos (81,3%), tanto em processos degenerativos do corpo vertebral (osteófito, labiação, diminuição do espaço discal, erosão do corpo vertebral), quanto das articulações interapofisárias. Uncoartrose foi encontrada em 7 pacientes, e alteração do forame de conjugação em 2. A presença de instabilidade cervical foi achada em 25 % dos casos (4 ), sendo que 2 pacientes apresentavam subluxação atlanto-axial anterior (figuras 1 e 2) , 2 pacientes subluxação atlanto-axial vertical (figuras 3 e 4), 2 pacientes subluxação subaxial (figura 3), 1 paciente destes apresentava os 3 tipos de subluxação - coluna em degrau de escada. Nenhum paciente apresentou subluxação posterior, occipital ou lateral. Sinais radiológicos que pudessem ser sugestivo de compressão do neuro eixo foram encontradas em 9 pacientes ( 56,3% ), sendo que, destes, apenas 5 apresentavam sintomas relacionados à compressão medular/radicular.

(Vide tabela 4)

 

Achados na Ressonância Magnética

Os exames de Ressonância Magnética mostraram-se alterados em 81,3% dos casos estudados (13 pacientes), com 12 pacientes (75%) apresentando alteração do sinal do disco intervertebral, 3 destes podendo ser decorrentes de artefatos de imagem.

Em 11 pacientes, o espaço liquórico encontrava-se diminuído, por compressão posterior - 8 pacientes, e protusão discal - 7 pacientes. Osteófitos foram encontrados em 6 pacientes (37,5%), sendo 2 destes com erosão do corpo vertebral. Em 4 pacientes havia compressão da medula, em 2 havia alteração do diâmetro medular e em 1 compressão radicular.

(Vide tabela 5)

 

Figura 5. R.M. cervical, pesada em T1, paciente 15, mostrando impactação do odontóide sobre a região bulbar, com diminuição do diâmetro medular, diminuição do odontóide, vários níveis de subluxação subaxial com compressão medular.

Figura 6. R.M. cervical, pesada em T2, mesmo paciente, mostrando compressão difusa do espaço liquórico e medular, alteração e diminuição difusa discal com erosões e alteração de sinal em corpos vertebrais com irregularidades.

 

Nos 2 pacientes com Subluxação atlanto-axial anterior, houve alteração do ligamento transverso no corte axial, sendo considerado normal nos outros pacientes.

 

Figura 7. R.M. em corte axial pesada em T1 paralelo ao arco anterior e posterior de C1, mostrando a relação normal entre o odontóide (flecha menor), ligamento transverso (flecha média), e saco dural com medular (flecha maior), de um paciente com D.Re.

 

Figura 8. R.M. em corte axial, pesada em T1 paralelo ao arco anterior e posterior de C1, mostrando a irregularidade do odontóide com sinais heterogêneos em seu interior, pannus ao seu redor (flecha menor), o ligamento transverso totalmente irregular e sinal heterogêneo (flecha média), e compressão sobre o saco dural e medular (flecha maior) (paciente 15).

Em 2 pacientes com subluxações cervicais diagnosticadas aos raios-X, as mesmas não foram visualizadas à R.M. A vértebra mais acometida foi a C5.

 

Figura 9. R.M. cervical, pesada em T2, mostrando o pannus periodontóide

 

Comparação Entre os Dados

1. Alteração clínica contra alteração aos raios-X e R.M., e alteração aos raios-X contra alteração à R.M. através do teste exato de Fisher.

Clínica com raios-X

- A presença de forame de conjugação alterado (direito e esquerdo ) correlacionou- se com dor equivalente em membros superiores (p=0,05), e com dor em tronco (p=0,05).

- O índice de Ranawat alterado correlacionou-se com a queixa referida de dor em dedos das mãos e com a queixa recente de dor lancinante occipital, (p=0,05).

Raios-X com R.M.

- A presença do espaço discal diminuido aos raios-X, correlaciona-se com alteração do odontóide e com o ligamento trasnverso alterado à R.M. (embora de outro nível cervical) (p=0,05).

- O osteófito aos raios-X correlaciona-se com a presença de osteófito à R.M. (p=0,035), e com a presença de compressão medular à R.M. (p=0,019), com diminuição do espaço liquórico (p=0,034).

- O Forame de Conjugação ( direito e esquerdo ) alterado aos raios-X correlaciona- se com a compressão medular à R.M. (p=0,05).

- A presença de alteração erosiva do corpo vertebral aos raios-X correlacionou-se com a presença de osteófitos à R.M. (p=0,036), com compressão medular à R.M. (p=0,007), e com o diâmetro do canal medular diminuído à R.M. (p=0,02).

- As interapofisárias alteradas aos raios-X correlacionaram-se com a presença de Osteófitos à R.M. (p=0,007)

- O índice de Ranawat correlacionou-se com o diâmetro medular diminuído à R.M. (p=0,05).

 

Clínica com R.M.

- Não houve correlação em nenhum caso entre clínica e a R.M..

2. A comparação dentro de cada grupo, A e B, entre os itens clínicos, raios-X e R.M., foi feita utilizando o teste exato de Fisher e teste de McNemar.

- Não houve correlação entre os dados clínicos, raios-X e R.M. dentro do grupo A e dentro do grupo B

3. As pontuações médias clínicos/radiológicos/R.M. entre o grupo sugestivo de mielopatia - sombreados nas tabelas específicas, utilizando o teste de Wilcoxon.

- Não houve diferença entre as pontuações médias clínico, raios-X e R.M. deste grupo estudado (média 0,142 +- 0,163 , 0,188 +- 0,242 e 0,159 +- 0,192 respectivamente), onde na comparação entre clínica e raios-X o resultado encontrado foi p=0,5525, na clínica e R.M. o p=0,675, e no exame de raios-X com R.M. o p=0,327, podendo afirmar que em média não houve diferença entre as 3 avaliações, porém não nos permitindo mostrar concordância entre eles.

4. Comparação entre os grupos com mais de 10 anos e menos de 10 anos de evolução de doença, e comparação entre os dados clínicos/radiológicos/R.M. e laboratoriais, utilizando o teste exato de Fisher.

- A presença de uncoartrose e interapofisárias alteradas correlacionaram-se com um tempo de doença acima de 10 anos (p=0,04).

- Também se correlacionou um nível menor de Leucócitos (p=0,038), e de proteínas totais (p=0,049) com tempo de doença acima de 10 anos. Nos demais parâmetros, não houve diferença por tempo de doença.

5. A associação entre as pontuações médias clínica , raios-X e R.M., utilizando a Correlação Linear de Pearson.

Correlações lineares

Clínica Raios-X

Raios-X r=0,23 p=0,192

R.M. r=-0,18 p=0,251 r=0,84 p=0,001

Houve associação entre as pontuações médias nos raios-X e na R.M.

 


 

 
 

Discussão

A coluna cervical é uma região freqüentemente acometida durante a evolução da D.Re., sendo que a principal queixa clínica é dor, decorrente da sinovite, por compressão de estruturas do S.N.C., irritação meníngea ou de origem muscular.

A avaliação neurológica é difícil nos pacientes com D.Re, principalmente os que apresentam maior comprometimento periférico.

No grupo estudado, 81% dos pacientes apresentaram pelo menos uma queixa ou alteração ao exame físico cervical recente. A dor estava presente em 10 pacientes (60,15%), com 9 pacientes apresentando queixas neurológicas (56,25%). Os achados isolados mais freqüentes foram a crepitação ("click") à movimentação cervical (56,25%), dor nas costas (44%), limitação lateral cervical e dor em interespinhosos à digito pressão (em 38%).

Dos pacientes com clínica sugestiva de mielopatia, 31% apresentavam limitação à flexão cervical e sinal de Lhermitte. Não houve diferença estatística nem na freqüência, nem no tipo de queixa cervical em pacientes com mais e menos de 10 anos de duração de doença.

O exame de raios-X funcional da coluna cervical é o exame de escolha para a avaliação e monitoramento de alterações cervicais decorrentes da D.Re.. Os achados característicos são as subluxações, principalmente as que acometem a região atlanto-axial, sendo a principal a anterior. Nem todos pacientes com subluxação anterior são sintomáticos ou requerem intervenção cirúrgica. Pacientes sem clínica neurológica e com índice atlanto-odontóide menor ou igual a 8 mm devem apenas ser monitorizados regularmente pela clínica e raios-X funcional, pela possibilidade de evolução que leve à compressão. Pacientes com clínica ou com índice maior que 8 mm devem ser estudados através da R.M., se possível funcional, para programação de estabilização cirúrgica.

Em nosso grupo, 2 pacientes apresentavam subluxação anterior, ambos com indicação de tratamento cirúrgico. O primeiro apresentava 13 mm de distância entre C1 e odontóide. Embora a R.M. não mostrasse compressão medular, existia o risco de compressão aguda, mesmo sem nenhum sintoma neurológico. O segundo apresentava concomitantemente subluxação vertical grave e vários níveis de subluxação subaxial, com vários dados clínicos sugestivos de compressão medular, porém não valorizados durante o seguimento ambulatorial, devido ao acometimento sistêmico articular e restrição funcional grave.

O exame de raios-X também é importante no diagnóstico da subluxação vertical, devendo ser realizado na posição em perfil e neutra. A migração vertical é freqüentemente associada à compressão medular, de pares cranianos e de região bulbar, só não sendo mais grave devido à erosão do odontóide que diminui a chance de compressão. É freqüentemente encontrada junto com a subluxação anterior.

No grupo, 2 pacientes apresentavam subluxação vertical, um já descrito associado à subluxação anterior e outro diagnosticado pelo método de Ranawat (e não por Redlund-Johnell), com comprometimento medular em outro nível vertebral (C4-C5), e com clínica referida.

A correlação entre o índice de Ranawat e a dor referida nos dedos das mãos e queixa de dor lancinante occipital (p=0,05) ilustra a associação de sintomas neurológicos à subluxação vertical. A subluxação vertical é mais grave que a subluxação anterior, devendo-se ter os mesmos cuidados quanto ao seguimento de investigação radiológica. Deve-se levar em conta a presença ou não de sinais ou sintomas neurológicos, índice de Ranawat menor ou igual a 7 mm ou índice de Redlund-Johnell alterado, para indicar a complementação do estudo de imagem pela R.M., e possível conduta cirúrgica de descompressão e estabilização cervical. Freqüentemente a lesão articular pela D.Re. acaba levando à uma artrodese, com estabilização espontânea.

A subluxação subaxial, como o próprio nome já diz, é a instabilidade abaixo de C2, diagnosticada pela distância entre dois corpos vertebrais com distância maior que 2 mm. Na D.Re., classicamente encontram-se vários níveis vertebrais subluxados, com imagem característica em degrau de escada ou "Stepladder".

Foi diagnosticada em 2 pacientes, um associado à subluxação vertical e anterior - step ladder - e outro em apenas um nível, e sem compressão sobre a medula.

Não foram encontradas as formas de subluxação lateral, posterior e occipital em nossa amostra, tanto pelo exame de raios-X quanto através da R.M.31.

No grupo total, 4 (25%) pacientes apresentavam subluxação cervical, 2 atlanto-axial anterior, 2 atlanto-axial vertical e 2 pacientes com subluxação subaxial, um destes pacientes apresentava os 3 tipos conjuntamente. Destes, dois pacientes apresentavam compressão medular na R.M., embora só um com clínica sugestiva, e os outros 3 apresentavam queixas inespecíficas cervicais. Alterações radiológicas foram encontradas em 88% dos pacientes, todos apresentavam labiação, 9 (56,5%) pacientes apresentavam alterações radiológicas onde a presença de compressão do neuro eixo pudesse estar associada, embora a freqüência fosse semelhante, não havia correlação entre os pacientes com suspeita clínica de mielopatia, não havendo também especificidade entre achados clínicos e radiológicos de alterações degenerativas/inflamatórias e compressivas/instabilidade, embora houvesse coincidência na freqüência de alterações.

 

Figura 10. Raios-X do paciente 10 mostrando alteração de corpo vertebral em vários níveis (C4 a C6) com erosão e diminuição discal, além de osteofitose.

Figura 11. R.M. pesada em T1 mostrando alteração dos corpos vertebrais C4, C5 e C7, mais complexo disco osteofitário.

Figura 12. R.M. pesada em T2 mostrando aumento do sinal no disco C4-C5 e eburniação, compressão do saco dural e medula.

 

Em quadros de artrose primária da coluna cervical, a compressão ocorre principalmente pelo complexo disco-osteofitário (fig. 10 a 12). Na D.Re. a compressão ocorre pela instabilidade das estruturas ósseas sobre o S.N.C., embora também possa estar associada à artrose primária da coluna cervical. Freqüentemente o que se observa é a aceleração de alterações degenerativas, secundárias à doença, levando à compressão medular e ou radicular. O exame de raios-X nos ajuda a diferenciar achados. na articulação discovertebral sugestivos de D.Re, de alterações puramente degenerativas, como a presença de erosões, osteopenia, diminuição do espaço discal, ausência de osteófitos, embora não patognomônicas.

Alterações degenerativas aos raios-X foram encontradas em 12 (75%) dos pacientes, coincidindo com os dados de literatura para raios-X funcional na D.Re., sendo associados (uncoartrose e interapofisárias) com tempo de doença acima de 10 anos (p=0,04), e alteração de interapofisárias com queixa de dor em membros superiores e tronco (p=0,05). O nível cervical mais acometido foi C5, em 13 pacientes (81,3% dos casos)74.

A avaliação através de tomografia computadorizada foi utilizada, isoladamente, ou associada à mielografia até o final da década de 80, quando a R.M. comprovou ser um método mais sensível, e com a vantagem de não ser invasivo (principalmente nos pacientes com D.Re., onde a mielografia era extremamente invasiva pelo comprometimento cervical), e não ionizante, possibilitando a visualização global da coluna cervical, em vários cortes, e com a possibilidade de visualização direta da medula. Porém, na avaliação de alterações ósseas, a tomografia mostra-se bastante útil, assim como no diagnóstico de alterações em interapofisárias e possibilidade de reconstrução sagital. Já a R.M. possibilita avaliar melhor estruturas do sistema nervoso, ligamentantos, tecidos inflamatórios, possibilitando a melhor diferençação entre sólidos, císticos, com melhor sensibilidade para o diagnóstico de patologias tumorais e infecciosas medulares e cervicais10.

Vários trabalhos foram realizados utilizando a R.M., com várias metodologias: seqüências de imagem pesadas em T1, T2, DP, T2*, funcional em T1 (flexão,neutro e extensão), com e sem contraste (gadolíneo), comparando grupos apresentando alterações clinico-radiológicas com R.M., tipo de pannus periodontóide com utilização do contraste, avaliação de comprometimento medular com a flexão cervical na R.M., e verificando a sensibilidade de aparelhos com menor campo magnético, comparando alterações entre a D.Re. e espondilose cervical, já descritos na revisão de literatura.

Nestes trabalhos observou-se que a associação de alterações clínicas com alterações à R.M. só foram observadas quando estudados grupos já com subluxação e ou sintomas neurológicos presentes, não havendo associação quando se estudava grupos gerais, como foi observado em nossa amostra de pacientes. Várias foram as contribuições destes trabalhos, salientando a correlação de 2 ou mais sintomas neurológicos com compressão medular à R.M., assim como o ângulo crânio cervical menor que 135 graus, o aumento da sensibilidade em se detectar compressão medular em pacientes com subluxação anterior utilizando-se R.M. em posição neutra e flexão, não sendo

contra-indicado, desde que se observe alguns cuidados como interromper o exame em caso de sintomas, e utilizá-lo somente em casos selecionados.

Em nossa amostra estudada, alterações na R.M. foram encontradas em 13 pacientes (81,3%), sendo que 4 pacientes apresentavam sinais diretos de compressão medular, 2 com alteração do diâmetro medular e 1 com alteração no canal medular, 11 pacientes tinham sinais de compressão do saco dural com espaço liquórico alterado, sendo que 10 pacientes apresentavam alterações relacionadas à possível compressão medular. Não houve correlação da R.M. com nenhuma queixa clínica cervical, mas houve correlação com os achados aos raios-X (p<0,001), ressaltando que, em 2 casos com subluxação cervical, a R.M. não identificou as mesmas (devido à posição neutra em que foi realizado o exame). O corte axial a C1 mostrou o ligamento transverso alterado nos pacientes com subluxação atlanto-axial anterior aos raios-X, porém sendo normal nos outros pacientes.

 

Achados casuais não associados à doença de base foram: um paciente com Arnold-chiari grau I, e outro paciente com provável hemangioma em corpo vertebral de C675 ( fig. 13 e 14).

 

Figura 13. R.M. cervical pesada em T2 - provável hemangioma em corpo C6.

Figura 14. R.M. cervical pesada em T1 - mostrando a ausência de sinal (contraste entre as duas sequências de imagem).

A análise da imagem na R.M. apresenta uma série de dificuldades por ser multifatorial, sendo difícil para o clínico a análise de todas as possíveis nuances do exame, cabendo ao radiologista a interpretação correta da imagem76. Cabe ao clínico, entretanto, a interpretação crítica dos dados encontrados, assim como noção do que se encontra nas diferentes seqüências de imagem, com a noção de quando solicitar o exame, tendo a responsabilidade do uso dos dados obtidos pela imagem dentro do contexto clínico de cada paciente.

As alterações encontradas em nossa amostra refletiram o que se encontra na literatura, em relação à freqüência de achados clínicos, aos raios-X funcional, e à R.M. da coluna cervical na D.Re., assim como as correlações entre a clínica e a imagem2.

Existe a necessidade em se seguir critérios para a utilização da R.M., reforçando o papel dos exame de raios-X funcional para a avaliação, diagnóstico e seguimento das subluxações cervicais, e a importância da avaliação conjunta, entre a clínica e a imagem, para a definição diagnóstica das mielopatias, radiculopatias na coluna cervical em pacientes portadores de D.Re.77.

 


 

 
 

Conclusões

1. Encontrou-se alta incidência de pacientes com pelo menos uma alteração na clínica (81,3%), nos raios-X (88%) e na R.M. (81,3%).

2. Encontrou-se alta incidência de pacientes com pelo menos uma alteração sugestiva de compressão sobre o S.N.C., na clínica (56%), nos raios-X (56%), e na R.M. (63%)

3. Das manifestações clínicas observadas na coluna cervical de pacientes com D.Re., foi possível estabelecer correlação com alterações aos raios-X em:

Presença do forame de conjugação alterado (direito e esquerdo) com dor equivalente em membros superiores (p=0,05), e com dor em tronco (p=0,05).

O índice de Ranawat alterado correlacionou-se com a queixa referida de dor em dedos das mãos e com a queixa recente de dor lancinante occipital, (p=0,05).

4. Não foi possível estabelecer concordância entre os achados clínicos e R.M.

5. Houve concordância entre as pontuações médias aos raios-X e R.M. (p<0,001). Houve correlação entre os achados degenerativos como forame de conjugação diminuída, erosão do corpo vertebral e o índice de Ranawat alterado (p=0,05) com compressão medular na R.M.

6. Foi possível estabelecer correlação entre alterações degenerativas aos raios-X com o tempo de doença acima de 10 anos (uncoartrose e alteração de interapofisárias) (P=0,04).

7. Embora as pontuações médias fossem semelhantes aos raios-X, clínica e R.M., não foi possível estabelecer correlação entre alterações degenerativas/inflamatórias, compressivas/instabilidade , e alterações associadas à mielopatia.

8. Nos pacientes com instabilidade cervical, o exame de raios-X mostrou ser o melhor método diagnóstico.

9. Nos pacientes com suspeita de compressão medular, a R.M. mostrou ser o melhor método.

 


 

 
 

Referências Bibliográficas

1. SANTAVIRTA, S.; KANKAANPÄÄ, U.; SANDELIN, J.; LAASONEN, E.; KONTTINEN, Y.T.; SLÄTIS, P.. Evaluation of patinets with rheumatoid cervical spine. Scand. Journal of Rheumatology, 16:9, p9-16, 1987.

2. RESNICK, D. Diagnosis of Bone and Joint Disorders. 3rd edition. Vol 2, Section IV - Rheumatoid Arthritis and Related Disorders p028-933,1995.

3. MONCUR, C.; WILLIAMS, H.J.. Cervical Spine management im patients with Rheumatoid Arthritis - Review of the literature. Physical Therapy, 68:4, p509-515, 1988.

4. MARTEL, W.. Pathogenesis of Cervical discovertebral destruction in Rheumatoid Arthritis. Arthritis and Rheumatism, v20, n6, p1217-1225, 1977.

5. SCHILS, J.P.; RESNICK, D.; HAGHIGHI, P.N.; TRUDELL, D.; SARTORIS, D.J.. Pathogenesis of discovertebral and manubriosternal joint abnormalities in Rheumatoid Arthritis: A cadaveric study. The Journal of rheumatology, 16:3, p291-297, 1989.

6. BYWATERS, E.G.. Rheumatoid and other diseases of the cervical interspinous bursae, and changes in the spinous process. Annals of the Rheumatic Diseases, 41, p360-370, 1982.

7. HALLA, J.T.; FALLAHI, S.. Cervical discovertebral destruction, subaxial subluxation, and myelopathy in a patient with rheumatoid arthritis. Arthritis and Rheumatism, 24:7, p944-947, 1981.

8. CONLON, P.W.; ISDALE,I.C.; ROSE, B.S.. Rheumatoid Arthritis of the cervical spine. Annals of Rheumatic Diseases, 25:p120-126; 1966.

9. WEISSMAN, B.N.W.; ALIABADI, P.; WEINFELD, M.S.; THOMAS, W.H.; SOSMAN, J.L.. Prognostic features of atlantoaxial subluxation in Rheumatoid Arthritis paitients. Radiology, 144, p745-751, 1982.

10. MONTEMERANI, M.; VENTURI, C.; BRACCO, S.; COVIELLO, G.; MINARI, C.; FIORAVANTI, A.; MARCOLONGO, R.. Involvement of Atlanto-axial joint in rheumatoid Arthritis : Rare or Frequent?. Clinical Rheumatology, 13:3, p459-464, 1994.

11. MATHEWS, J.A.. Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis - a 5 year follow-up study. Ann. Rheum. Dis.; 33:p526-530, 1974.

12. WINFIELD, J.; YOUNG, A.; WILLIAMS, P.; CORBETT, M.. Prospective study of the radiological changes in hands, feet, and cervical spine in adult rheumatoid disease. Annals of the Rheumatic Diseases, 1983, 42, p 613-618.

13. REDLUND-JOHNELL, I.. Severe Rheumatoid Arthritis of the Temporomandibular joints and its coincidence with severe Rheumatoid Arthritis of the cervical spine. Scand. Journal fo Rheumatology, 16, p347-353, 1987.

14. SANTAVIRTA, S.; KONTTINEN, Y.T.; LINDQVIST, C.; SANDELIN, J.. Occiptal headache in rheumatoid cervical facet joint arthritis. The Lancet, 20, 695, 1986.

15. EINIG, M; HIGER, M.D.; MEAIRS, M.D.; FAUST-TINNEFELDT, M.D.; KAPP, H.. Magnetic resonance imaging of the craniocervical junction in rheumatoid arthritis: value, limitations, indications. Skeletal Radiology, n.19:p.341-346, 1990.

16. WEINER, S.R.. Emergencies in Rheumatoid Arthritis. AFP, 29:6, p127-131, 1984.

17. BODEN, S.D.; DODGE, L.D.; BOHLMAN, H.H.; RECHTINE, G.R.. Rheumatoid Arthritis of the Cervical Spine - A long term analysis with predictors of paralysis and recovery. The Journal of Bone and Joint Surgery, v75, n9, p1282-1297, 1993.

18. RANAWAT, C.S.; O'LEARY,P.; PELLICCI, P.; TSAIRIS,P.; MARCHISELLO,P.; DORR,L.. Cervical spine fusion in rheumatoid asthritis. The journal of bone and joint surgery, 61-A,7:p1003-1010, 1979.

19. EL-KHOURY,G.Y.; WENER,M.H.; MENEZES,A.H.; DOLAN,K.D.; KATHOL,M.E.H.. Cranial settling in rheumatoid arthritis. Radiology, 137: p637-642, 1980.

20. HALLA,J.T.; HARDIN Jr, J.G.. The spectrum of atlantoaxial facet joint involvement in rheumatoid arthritis. Arthritis and Rheumatism, 33(3):p 325-329, 1990.

21. KAUPPI, M.. The effect of flexion-extension movement on vertical atlanto-axial subluxation measurements. The Journal of Rheumatology, 18:12, p1804-1809, 1991.

22. REDLUND-JOHNELL, PETTERSSON,H.. Radiographic measumerements of the cranio-vertebral region - designed for evaluation of abnormalities in rheumatoid arthritis. Acta Radiologica Diagnosis, 25:p23-28, fasc 1, 1984.

23. REDLUND-JOHNELL, I.; PETTERSSON, H.. Vertical Dislocation of the C1 and C2 vertebrae in rheumatoid arthritis. Acta Radiologica Diagnosis, 25:2, p133-141, 1984.

24. WEINER,S.; BASSETT,L.; SPIEGEL, T.. Superior, posterior and lateral displacement of C1 in Rheumatoid Arthritis. Arthritis and Rheumatism, v25, n11, p1378-1384, 1982.

25. KAUPPI, M.. A Method for classification of the posterior atlanto-axial subluxation. Clinical Rheumatology, 13:3, p492-495, 1994.

26. LIPSON,S.J.. Cervical myelopathy and posterior atlanto-axial subluxation in patients with rheumatoid arthritis. The journal of bone and joint surgery, 67-A, 4:p593-597, 1985.

27. SANTAVIRTA, S.; SANDELIN, J.; SLÄTIS, P.. Posterior atlanto-axial subluxation in rheumatoid arhtritis. Acta Orthop. Scand., 56, p298-301, 1985.

28. REDLUND-JOHNELL, I.. Atlanto-occiptal dislocation in Rheumatoid Arthritis. Acta Radiologica Diagnosis, 25:3, p165-168, 1984.

29. ROMANOWSKI, C.A.; NISAR, M.; NAKIELNY,R.A.. Atlanto-occiptal subluxation in Rheumatoid Arthritis demonstrated by magnetic resonance imaging. British Journal of Rheumatology, n34, p787-789, 1995.

30. WOLFE, B.K.; O'KEEFFE, D.; MITCHELL, D.M.; TCHANG, S.P.K.. Rheumatoid Arthritis of the Cervical Spine: early and progressive radiographic features. Radiology, 165, p145-148, 1987.

31. KAWAIDA,H.;SAKOU,T.;MORIZONO,Y. Vertical Settling in rheumatoid arthritis, diagnostic value of the ranawat and redlund-johnell methods. Clinical Orthopaedics and Related Research, n239, p128-135, 1989.

32. RANA,N,A.. Natural history of atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis. Spine 14 (10): p10554-1056, 1989.

33. PELLICCI, P.M.; RANAWAT, C.S.; TSAIRIS,P.; BRYAN,W.J.. A prospective study of the progression of rheumatoid athritis of the cervical spine. The journal of bone and joint surgery, 63-A, 3:p342-350, 1981.

34. WEISSMAN, B.N.W.. Imaging Techniques in Rheumatoid Arthritis. The Journal of Rheumatology, 21:10, p14-19, 1994.

35. YAMASHITA, Y.; TAKAHASHI, M.; MATSUNO, Y.; SAKAMOTO, Y.; OGUNI, T.; SAKAE, T.; YOSHIZUMI, K.; KIM, E.E.. Chronic Injuries of the spinal cord: assessment with MR imaging. Radiology, 175, p849-854, 1990.

36. YAMASHITA, Y.; TAKAHASHI, M.; MATSUNO, Y.; SAKAMOTO, Y.; YOSHIZUMI, K.; OGUNI, T.; KOJIMA, R.. Spinal cord compression due to ossification of ligaments: MR imaging. Radiology, 175, p843-848, 1990.

37. YULISH, B.S.; LIEBERMAN, J.M.; NEWMAN, A.J.; BRYAN, P.J.; MULOPULOS, G.P.; MODIC, M.T.. Juvenile Rheumatoid Arthritis: Assessment with MR imaging. Radiology, 165,p149-152, 1987.

38. YANAGAWA, A.; TAKANO, K.; NISHIOKA, K.; SHIMADA, J.; MIZUSHIMA, Y.; ASHIDA, H.. Clinical staging and Gd-DTPA enhanced images of the wrist in Rheumatoid Arthritis. Journal of Rheumatology, 20,p781-784, 1993.

39. EDELMAN,R.R.; WARACH, S.W.. Magnetic resonance imaging. The new england journal of medicine, 328(10), 708-791 (first and second parts), 1993.

40. BRAUNSTEIN, E.M.; WEISSMAN, B.N.; SELTZER, S.E.; SOSMAN, J.L.; WANG, A.; ZAMANI, A.. Computed Tomography and conventional radiographs of the craniocervical region in Rheumatoid Arthritis - a comparison. Arthritis and Rheumatism, 27:1, p26-31, 1984.

41. BLACK, K.A.; McCORMICK, C.; OWEN, E. T.; VAUGHAN, R.. Spinal stenosis : a review of 23 cases. The Journal of rheumatology, 9:4, 1982.

42. LARSSON, E.M.; HOLTAS, S.; ZYGMUNT, S. Pre and posoperative MRI of the craniocervical junction in rheumatoid arthritis. AJR, n152, p 561-566, 1989.

43. KING,T.T.. Editorial: Rheumatoid subluxations of the cervical spine. Annals of the rheumatic diseases. 44:p 807-808, 1985.

44. JOHNSTON, R.A.; KELLY, I.G.. Surgery of the rheumatoid cevical spine. annals of the Rheumatic Diseases, 49, p845-850, 1990.

45. MENEZES, A.H.; VANGILDER, J.C.; CLARK, C.R.; EL-KHOURY, G.. Odontoid upward migration in rheumatoid arthritis - an analysis oh 45 patients with "cranial settling". Journal of Neurosurgery, 63, p500-509 1985.

46. CLARK,C.R.; GOETZ,D.D.; MENEZES,A.H.. Arthrodesis of the cervical spine in rheumatoid arthritis. The bone and joint surgery, 71-A, 3:p 381-392, 1989.

47. KEENAN, M.A.; STILES,C.L.; KAUFMAN,R.L.. Acquired laryngeal deviation associated with cervical spine disease in erosive olyarticular arthritis. 58:p441-449, 1983.

48. CHRISTOPHIDIS, N.; HUSKISSON, E.C.. Misleading symptoms and signs of cervical spine subluxation in rheumatoid arthritis. British Medical Journal, 285, p364-365, 1982.

49. MARKS, J.S.; SHARP, J.. Rheumatoid Cervical Myelopathy. Quarterly Journal of Medicine, 199, p307-319, 1981.

50. SANTAVIRTA, S.; KONTTINEN, Y.T.; LAASONEN, E.; HONKANEN, V.; ANTTI-POIKA, I.; KAUPPI, M.. Ten-year results of operations for rheumatoid cervical spine disorders. The Journal of Bone and Joint Surgery, 73-B:1, p116-120, 1991.

51. HEYWOOD,A.W.B.; LEARMONTH,I.D.; THOMAS,M. . Cervical spine instability in rheumatoid arthritis. The Journal of Bone and Joint Surgery 70-B,5:p702-707, 1988.

 

52. AISEN, A.M.; MARTEL, W.; ELLIS, J.H..; McCUNE, W.J.. Cervical Spine Involvement in Rheumatoid Arthritis: MR Imaging. Radiology, n165:p159-163, 1987.

 

53. KRAMER, J.; JOLESZ, F.; KLEEFIELD, J.. Rheumatoid Arthritis of the Cervical Spine. Rheumatic Disease Clinics of North America v17,n3, p757-772, 1991.

 

54. DVORAK, J.; GROB, D.; BAUMGARTNER, H.; GSCHWEND, N.; GRAUER, W.; LARSSON, S.. Functional Evaluation of the Spinal Cord by Magnetic Resonance Imaging in Patients with Rheumatoid Arthritis and Instability of Upper Cervical Spine. Spine, v14, n10, p1057-64, 1989.

 

55. FAGERLUND, M.; BJÖRNEBRINK, J.; EKELUND, L.; TOOLANEN, G.. Ultra low field MR Imaging of Cervical Spine involvement in rheumatoid arthritis. Acta Radiologica, v33, fasc. 2, p89-92, 1992.

 

56. STISKAL, M. A.; NEUHOLD, A.; SZOLAR,D.H.; SAEED, M.; CZERNY,C.; LEEB,B.; SMOLEN,J.; CZEMBIREK,H.. Rheumatoid Arthritis of the Craniocervical region by MR imaging : Detection and Characterization. AJR, v.165, p.585-592, 1995.

 

57. DICKMAN, C.A.;MAMOURIAN,A.;SONNTAG,V.K.H.;DRAYER,B.. .Magnetic resonance imaging of the transverse atlantal ligament for the evaluation of atlantoaxial instability. Journal of Neurosurgery, v75, p221-227, 1991.

 

58. BREEDVELD, F.C.; ALGRA, P.R.; VIELVOYE,C.J.; CATS, A.. Magnetic resonance imaging in the evaluation of patients with rheumatoid arthritis and subluxations of the cervical spine. Arthritis and Rheumatism, v30, n 6. p 624-629, 1987.

 

59.BELTRAN, J.; CAUDILL,J.L.; HERMAN,L.A.; KANTOR,S.M.; HUDSON,P.N.; NOTO,A.M.; BARAN,A.S. Rheumatoid Arthritis, MR imaging manifetations. Radiology, 1987, v165, p153-157.

 

60. KAWAIDA,H.; SAKOU, T.; MORIZONO, Y.; YOSHIKUNI,N. Magnetic resonance imaging of upper cervical disorders in Rheumatoid Arthritis. Spine, v14, n11, p 1144-1148, 1989.

 

61. YAMASHITA, Y.; TAKAHASHI,M.; SAKAMOTO, Y.; KOJIMA, R. Atlantoaxial subluxation - Radiography and magnetic resonace imaging correlated to myelopathy. Acta Radiologica, v30,n2,p135-140.

 

62. LIPSON, S.L.. Rheumatoid Arthritis in the Cervical Spine. Clinical Orthopaedics and related research, n239, p121-27, 1989.

 

63. GLEW, D.; WATT, P.A.; GODDARD, P.R.. MRI of the cervical spine: Rheumatoid Arthritis compared with cervical spondylosis. Clinical Radiology, n44, p71-76, 1991.

 

64. MURAKAMI, D.M.; BASSET, L.W.; SEEGER, L.L. Advances in imaging of rheumatoid arthritis. Clinical Orthopaedics and Related Research, n265, p83-95, 1991.

 

65. ARNETT, F.C. Et col. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of Rheumatoid Arthritis. Arthritis and Rheumatism, v31, n3, p 315-324, 1988.

 

66. TUGWELL, P.; BOERS, M.; BAKER, P.; WELLS, G.; SNIDER, J.. Endpoints in Rheumatoid Arthritis. Journal of Rheumatology 21,suppl 42, p2-8, 1994.

 

67. Van RIEL, P.L.C.M.. Editorials - Provisional guidelines for measuring disease activity in clinical trials on Rheumatoid Arthritis. British Journal of Rheumatology, 31, p793-796, 1992.

 

68. PREVOO, M.L.L.; VanRIEL, P.L.C.M.; Van’T HOF, M.A.; Van RIJSWIJK, M.H.; Van LEEUWEN, M.A.; KUPER, H.H.; Van PUTTE, L.B.A.. Validity and reliability of joint indices - a longitudinal study in patients with recent onset Rheumatoid Arthritis. British Journal of Rheumatology, 32, p589-594, 1993.

 

69. EMERY, P.. Assessment o fRheumatoid Arthritis - a clinician’s viewpoint. The Journal of Rheumatology, 21:10 suppl 42, 1994.

 

70. WARD, M.M.. Clinical measures in Rheumatoid Arthritis: wich are most useful in assessing patients?. Journal of Rheumatology, 21, p17-21, 1993.

 

71. BLACKbURN, W.D.Jr.. Validity of acute phase proteins as markers of disease activity. Journal of Rheumatology, ( suppl 42)21, p9-13, 1994.

 

72. HART, L.E.; TUGWLL,P.; BUCHANAN, W.W.; NORMAN, G.R.; GRACE, E.M.; SOUTHWELL, D.. Grading of tenderness as a source of interrater error in the Ritchie articular index. Journal of Rheumatology, 12, p716-717, 1985.

 

73. MORIZONO, Y.; SAKOU, T.; KAWAIDA, H.. Upper cervical

involvement in rheumatoid arthritis. SPINE, v12, n 8, p721-725, 1987.

 

74. HERNANDEZ, L.A.; BUCHANAN, W.W.; STURROCK, R.D.. C4 and C5 body erosions in early rheumatoid arthritis. Clinical Rheumatology, 7:3, p331-334, 1988.

 

75. ROSS, J.S.; MASARYK, T.J.; MODIC, M.T.; CARTER, J.R.; MAPSTONE, T.; DENGEL, F.H.. Vertebral Hemangiomas: MR Imaging. Radiology, 165, p165-169, 1987.

 

76. MODIC, M.T.; HERFKENS, R.J.. Intervertebral disk: normal age-related changes in MR signa intensity. Radiology, 177, p332-334, 1990.

 

77. WATT, I.; CUMMINS, B.. Management of Rheumatoid Neck. Annals of the Rheumatic Diseases, 49, p805-807, 1990.